Evidensparadigmet

Bild: Marcelo Leal

Evidens har blivit ett allt trendigare ord inom många sektorer. Det talas om evidensbaserat ledarskap, evidensbaserad personaladministration (HR), evidensbaserat lärande, ja, rent av om evidensbaserad politik. Men som med alla trender finns ett behov av reflektion, då det annars finns en risk att barnet kastas ut med badvattnet. I det följande anlägger idéhistorikern Kristian Petrov och sjukgymnasten Karolina Petrov Fieril ett kritiskt perspektiv på evidensbasering utifrån en vetenskapsteoretisk och kulturhistorisk utgångspunkt.

Evidensbasering är på allas läppar. Så försäkrar man sig om att välja rätt åtgärder och insatser i relation till olika individer, grupper och samhällsutmaningar. Idén om en evidensbaserad praktik, där en profession berikar sin expertis med ”bästa tillgängliga kunskap”, uppstod inom medicin och folkhälsoarbete i början av 1990-talet.

Inom medicinen står evidens vanligen för att ett antal välgjorda experimentella studier uppnått samma signifikanta resultat. Latinets evidentia kan översättas med ett bevismässigt tillstånd, och anknyter därmed till den så kallade ”epistemiska” kunskap som Aristoteles definierade för över 2 000 år sedan. Episteme handlar om exakta och lagmässiga samband.

Evidensbasering har många fördelar. Man gör rent hus med skadliga procedurer som bottnar i propaganda, vidskepelse, missuppfattningar eller korruption. Men jämför följande påståenden: ”Det finns evidens för uppfattningen X” och ”Det saknas evidens för Y”. Grundbetydelsen i det förra fallet är ganska enkel, även om det positivt laddade ordet ”evidens” också ger talaren ett retoriskt övertag. Det senare påståendet har dock ofta en glidande användning som går emot dess logiska grundbetydelse. Y saknar evidens därför att det inte är testat – men ändå görs en värdering av Y, som om den kunskap och erfarenhet Y bygger på är diskvalificerad. Detta är emellertid ett felslut. Att bevisa något innebär inte per automatik att man har motbevisat motsatsen, och vice versa. Och bara för att något inte är bevisat så innebär det inte att det måste vara falskt.

Det kan vara värt att påminna sig om att episteme endast var en av fem kunskapstyper som Aristoteles beskrev. Förutom episteme är kanske fronesis den mest kända: denna praxisorienterade omdömeskunskap uppnås snarare genom långvarig livserfarenhet som inte kan separeras från mänskliga värderingar. Inom medicinen aktualiseras fronesis i principen om att behandlingen ska bygga på (evidensbaserad) vetenskap och beprövad erfarenhet. Men observera konjunktionen ”och”, samt vilket led som kommer först. Den beprövade erfarenheten står inte på egna ben utan är bara giltig så länge det inte finns evidens. Ett exempel på när evidens övertrumfar erfarenhet förekommer inom den medicinska forskningen om förkylningsvirus. Här finns en massiv erfarenhet, indikerad i nästan alla indoeuropeiska språk där förkylning associeras med ”kyla”. Sveriges numera rikskände statsepidemiolog Anders Tegnell har emellertid uttalat sig om evidensläget inom förkylningsforskningen och hävdar att sambandet mellan kyla och förkylning är ”falskt”. Vetenskapen är, enligt honom, ”solklar” på detta område. Detta är ett exempel på den omvända bevisföring som kan associeras med evidensparadigmet. Att det finns stöd (eller inte stöd) för X, innebär inte med nödvändighet att det omvända gäller för Y.

I de studier som Tegnell åberopar har man som regel endast isolerat de mest testlämpliga faktorerna utifrån forskningslägets rådande inriktning. Forskarna har studerat friska personer som placerats i ett rum med låg temperatur och där utsatt dem för förkylningsvirus. Enligt resultatet blev det ingen skillnad i infektion jämfört med en kontrollgrupp, och man kunde avskriva ett orsakssamband. Men variabler som inte fanns med var exempelvis vinddrag, luftfuktighet, kyla i kombination med blöta kläder, specifik nedkylning av fötterna, eller hur studiedeltagarna hade reagerat på nedkylning om de redan innan hade utsatts för virus. Det är inte bara världens språk som indikerar sambandet kyla–förkylning. Den som redan är lite förkyld, hängig eller ”frusen” utsätter sig inte gärna för kyla. Och när man beaktar den typ av faktorer som exemplifieras ovan blir plötsligt de forskningsresultat som åberopats mer tvetydiga och komplexa. Om man bara låter fullt friska personer bli nedkylda under artificiella förhållanden kan man nämligen inte dra så långtgående slutsatser.

I och med att man inom evidensparadigmet aktivt söker efter signifikans så formas forskningen utifrån en särskild förväntningshorisont som har svårt att rymma komplexa omständigheter. Evidenstänkandet premierar effektivitet och kortsiktighet mot en bakgrund av de akademiska, professionsbaserade och ekonomiska förväntningar som råder för tillfället. Därför är det alltid lättare att hitta evidens för det som enkelt låter sig mätas. Följande exempel anses ofta belagda ur ett evidensperspektiv men har i själva verket flera bottnar, inte minst avseende långsiktiga effekter: att KBT är bättre än psykodynamisk terapi; att högintensiv träning är bättre för hälsan än lågintensiv; att matens kvantitet är viktigare för viktminskning än dess kvalitet; att distansundervisning via digitala plattformar kan vara lika effektivt som klassrumsundervisning; att psykofarmaka är mer effektivt än psykoterapi; eller att koldioxidreduktion är viktigare för att lösa globala miljöproblem än värnandet av biologisk mångfald.

Den evidensbaserade forskningen styrs av en rättssäkerhetsprincip som i sig är lovvärd: Det är bättre att missa en effektiv behandling än att betrakta ineffektiva behandlingar som effektiva. Här visar sig dock ett problem. Till synes ineffektiva behandlingar kan vara effektiva på lång sikt, och vice versa. Ändå är många forskare inom evidensparadigmet tvärsäkra: ”Jag har rätt och du har fel”, som en känd och välrenommerad professor i internationell hälsa uttryckte det i en TV-intervju 2015, i en förhållandevis komplex fråga.

Det ska dock tillstås att evidensbasering i grunden är bra. Men episteme borde samsas med fronesis inom ramen för vad som inom hermeneutiken kallas för en metodologisk tolerans. Även den icke-evidensbaserade erfarenheten kan visa sig få evidens i framtiden. Men det finns ibland en okritisk tilltro till evidens som gör att barnet kastas ut med badvattnet. Evidensbaserad forskning förutsätter att morgondagen alltid är bättre än gårdagen och skriver därför in sig i modernitetens framstegstänkande. Det finns därmed en politisk dimension i forskningen som gör att ”evidens” alltid är ett mer positivt laddat ord än ”erfarenhet”. Men detta innebär inte bara att man som djärv forskare är beredd att slå ihjäl alla sina favorithypoteser, vilket i sig kan vara välgörande för kunskapsutvecklingen, utan att man också riskerar att hamna i en ond cirkel av att i onödan avfärda den beprövade erfarenheten och därmed ständigt tvingas återuppfinna hjulet. En dag kanske forskningen om förkylning kommer fram till att infektionen, åtminstone i särskilda avseenden, har ett samband med kyla. Då har den kommit fram till det som människan vetat i hundratals eller kanske tusentals år. Den tyske filosofen Friedrich Nietzsche syftade på någonting liknande när han uttalade sig om det vetenskapliga förnuftet 1873: ”Om någon gömmer en sak bakom en buske, söker och även finner den på samma ställe, så är detta sökande och finnande inte mycket att skryta med.”

Det evidensbaserade anses emellertid bättre, inte bara inom medicinen utan inom beslutsfattande generellt. Sannolikhet (evidens) tillmäts högre värde än trolighet (erfarenhet) och ett beslutsfattande som bygger på fakta, siffror och statistik får därmed högre status än ett som baseras på erfarenhet, magkänsla och omdöme. Men detta bygger på en missuppfattning om de sociala, existentiella och politiska villkoren för mänsklig interaktion. Magkänsla kan förvisso leda fel i vissa fall – men som exemplen ovan visar så har evidenstänkandet sina egna blinda fläckar. För att komma till rätta med dem behöver evidensen balanseras med just den magkänsla som ledsagar fronesis.

Kristian Petrov, docent i idéhistoria, ledamot av Humtank

Karolina Petrov Fieril, medicine doktor, leg. sjukgymnast

 

Referenser:

Linus Brohult, ”Experten: ’Meningslöst med mössa mot förkylning’”, SVT Nyheter,

3/4 14 2017: https://www.svt.se/nyheter/vetenskap/experten-meningslost-med-mossa-mot-forkylning

Nicola Davison, “Why can’t we cure the common cold?”, The Guardian, 6/10 2017: https://www.theguardian.com/news/2017/oct/06/why-cant-we-cure-the-common-cold

R. Eccles, ”Acute Cooling of the Body Surface and the Common Cold (Review)”, Rhinology, 40(3) 2002: https://www.researchgate.net/publication/11099267_Acute_Cooling_of_the_Body_Surface_and_the_Common_Cold

Daniel Gazett, ”Hans Rosling läxar upp dansk programledare i tv”, SVT Nyheter, 3/9 2015: https://www.svt.se/nyheter/utrikes/hans-rosling-laxar-upp-dansk-programledare-i-tv

G. Mourtzoukou & M. E. Falagas, ”Exposure to Cold and Respiratory Tract Infections”, The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 11(9) 2007: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17705968/

Tiina M. Mäkinen et al., ”Cold temperature and low humidity are associated with increased occurrence of respiratory tract infections”, Respiratory Medicine 3(103) 2009: https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(08)00342-9/fulltext

Henrik Tangen, ”Evidensbaserat beslutsfattande”, Evidensbaserad HR, 16/3 2013: https://evidensbaseradhr.com/2013/03/16/evidensbaserat-beslutsfattande/

Abigail Zuger, ”’You’ll Catch Your Death!’ An Old Wives’ Tale? Well…”, New York Times, 4/3 2003: https://www.nytimes.com/2003/03/04/science/you-ll-catch-your-death-an-old-wives-tale-well.html